回復期リハビリテーション病棟に配属後のオリエンテーションで「うちの病棟ではこの指針に基づいて看護をしています」というような説明を受ける人もいるのではないのでしょうか。
回復期リハビリテーション病棟のほとんどが看護・介護の10か条を行動指針としてさまざまな取り組みを行っています。
回復期リハビリテーション病棟に勤めているならば、通常業務として習慣になっている行動も、初めて配属された人にとっては未知の領域に感じてしまうこともあります。私も初めて回復期リハビリテーション病棟に配属された新人時代は驚きの連続でした。
ここでは、回復期リハビリテーション病棟に配属されて間もない人や、回復期リハビリテーション病棟に興味がある人に向けて、看護・介護の10か条の内容について解説していきます。
病棟の設備や環境、マンパワーによって取り組み方には違いがあります。ここで紹介した内容が全てではなく、もっと工夫された素晴らしい取り組みをしている病棟や、やりたくても出来ない状況がある病棟もあります。回復期リハビリテーション病棟の取り組みに興味がある人は参考にしてみてください。
回復期リハビリテーション病棟が掲げる看護・介護の10か条とは
回復期リハビリテーション病棟の看護・介護の10か条とは、回復期リハビリテーション病棟協会が職種別により良い医療を目指すために掲げている指標の1つです。
- 食事は食堂やデイルームに誘導し、経口摂取への取り組みを推進しよう
- 洗面は洗面所で朝夕、口腔ケアは毎食後実施しよう
- 排泄はトイレへ誘導し､オムツは極力使用しないようにしよう
- 入浴は週3回以上、必ず浴槽に入れるようにしよう
- 日中は普段着で過ごし、更衣は朝夕実施しよう
- 二次的合併症を予防し、安全対策を徹底し、可能な限り抑制は止めよう
- 他職種と情報の共有化を推進しよう
- リハ技術を習得し看護ケアに生かそう
- 家族へのケアと介護指導を徹底しよう
- 看護計画を頻回に見直しリハ計画に反映しよう
引用元：回復期リハビリテーション病棟協会（http://www.rehabili.jp/organization/occupation.html）
回復期リハビリテーション病棟協会では看護・介護の他に医師、セラピスト、ソーシャルワーカー、管理栄養士などの職種に対しても5か条や10か条を掲げています。
回復期リハビリテーション病棟のナースステーションや看護師、介護士の休憩室などスタッフの目につくところに10か条を貼り出している病棟も少なくないのではしょうか。
http://www.rehabili.jp/organization/links/kango-kaigo_10.pdf
それでは、実際の病棟ではどのような取り組みをしているのか紹介します。
食事は食堂やデイルームに誘導し、経口摂取への取り組みを推進しよう
回復期リハビリテーション病棟ではベッドで食事を取ることはほぼありません。可能な限り離床して食堂やデイルームといった空間で患者さん同士が集まって食事を取ります。経管栄養の患者さんもリクライニング車椅子などに座り離床します。
離床して食事をすることは退院後の生活に近づけることができ、離床を促すには絶好の機会となります。離床を嫌がる患者さんも多いですが、「食事をするために」離床を促すことで無目的で離床させられるよりも患者さんにとっては受け入れやすくなります。
離床機会をつくり、更に食堂やデイルームまで移動することで、車椅子への移乗訓練、車椅子の自走訓練、歩行訓練も兼ねることができます。食事は3食あるため、それだけで1日3回訓練する機会をつくることができます。
経口摂取は手の動きや嚥下機能などを組み合わせた動作になります。経口摂取のために取り組むことは結果として様々な訓練を行うことになります。経口摂取が出来るようになると、患者さんのリハビリへのモチベーションアップに繋がります。
また、周囲の患者さんたちと会話をすることで、食事の楽しみが生まれます。「自分もあの人みたいな食事が食べたいな」とか「あの人この前よりたくさん食べられるようになってるな。自分も頑張ろう！」など回りの患者さんから新たな刺激をもらい、相乗効果をもたらすこともあります。
食事への取り組みから得られる効果はとても大きく、力をいれている病棟も多いのではないのでしょうか。
洗面は洗面所で朝夕、口腔ケアは毎食後実施しよう
自分で出来る人は大部屋や個室にある洗面所に洗面道具を用意しておき、洗面をします。口腔ケアは毎食後に行います。
身だしなみを整える習慣を付けることで、退院後の生活に近づけることが出来ます。男性であれば髭剃り、女性であれば整髪などの整容も行います。実際は大部屋などの洗面所は他の患者さんも利用するため、整容はベッドサイドで行う患者さんも多いです。
口腔ケアは毎食後行うことで肺炎予防にも繋がります。食堂で食事をした後、それぞれの病室の洗面所で行う患者さんもいれば、介助が必要な場合は食堂やデイルームなどの洗面所で順番に行うこともあります。
朝夕の洗面所への誘導は夜勤スタッフが行う場合が多いため、朝夕の忙しい時間に患者さん全員の介入をすることは難しい環境の病棟もあります。私が勤めていた病棟でも、朝に温タオルを渡して顔を拭いてもらっていました。
排泄はトイレへ誘導し､オムツは極力使用しないようにしよう
排泄はできるだけトイレで行い、オムツからパンツに変えられるような取り組みを行います。
入院時はテープ式のオムツを使用していても、徐々にテープからリハビリパンツ、パット
、布のパンツと段階を経ながらトイレでの排泄機会を増やしていきます。回リハ病棟では、患者さんにADLに合わせて昼夜問わずトイレ介助を行います。私の経験では、夜間のナースコールの多くはトイレ目的でした。
入院してきた患者さんにリハビリをして今後どのような生活を送りたいかを聞くと「トイレで排泄をしたい」と答える人はとても多くいらっしゃいます。また、家族に対しても同じような質問をすると「自分でトイレに行ってほしい」と答える家族も多く、排泄の介助量を軽減することは患者さんや家族にとっても期待値が高いことです。
入浴は週3回以上、必ず浴槽に入れるようにしよう
回リハ病棟では患者さんの入浴の機会が週に数回あります。回数は病棟の設備や病状、ADLによって変わります。状況によっては必ず浴槽に入れるわけではなく、シャワーで済ませることもあります。
回リハ病棟に入院してきた患者さんに驚かれることの一つに「頻繁にお風呂に入られる」と言う人がいます。急性期ではタオルでの清拭しかしたことがない、退院までに1〜2回しか入浴（シャワー）をしたことがないと答える患者さんも少なくありません。
入院前の生活ではほとんどの人が毎日入浴をしています。入浴できるということで清潔を保つことはもちろん、患者さんのQOLを上げることができます。
入浴は身体的な負担も大きいため、必ず医師の許可を得てから入浴時のバイタルや症状をよく観察して行います。転倒リスクも高いため、患者さんのADLに合わせた環境設定や介助を行う必要があります。
日中は普段着で過ごし、更衣は朝夕実施しよう
回リハ病棟では就寝前と起床後には更衣を行い、夜間は寝衣、日中はリハビリに適した衣類を着て過ごします。離床ができない臥床傾向の患者さんにもできるだけ更衣を行います。
更衣を訓練することで端座位や着脱行為、ボタンのつけ外しなど様々な動作の習得が出来るようになります。
また、更衣を行うことで生活のメリハリがつきます。ズボンやボタンなど部分的な介助が必要な人には介助を行います。最初は「めんどくさい」と身だしなみに無頓着だった患者さんも、衣類を畳んだり整容をしたりと徐々に退院前の生活に近づいていく人も多くいます。
二次的合併症を予防し、安全対策を徹底し、可能な限り抑制は止めよう
寝たきりによる廃用症候群や褥瘡など、もとの障害によって併発した新たな障害を二次的合併症といいます。回リハ病棟では臥床時や車椅子乗車時に身体高速をしないための取り組みをしています。
寝たきりの状態や身体拘束をされた状態が持続することで、二次的合併症のリスクは高まります。何より、退院後の生活のために活動を促すための病棟で身体拘束をすることは本来の目的とは真逆の介入になります。
とはいえ、回リハ病棟には高齢者が多く認知症を患っている人も多いため、安全への説明を完全に理解してもらえる訳ではありません。身体拘束をしなければ転倒転落などのリスクがある人もいることもまた現実です。
回リハ病棟では「身体拘束をするか、しないか」の二択ではなく、身体拘束をしなくても安全に生活できるための環境調整などを考える必要があります。同じ身体拘束でも手足を縛るのではなく、身体的負荷の少ないセンサーを使用するなどの工夫が必要です。
何より身体拘束を外すためにどうすればいいのかをチームでよく考えて介入する必要があります。自宅や施設では身体拘束をすることは出来ません。身体拘束をしなくても安全に生活できるような環境を整えることが回リハ病棟には強く求められます。
他職種と情報の共有化を推進しよう
カンファレンスや日々の業務の中での情報共有を行い看護業務に反映させます。
回リハ病棟は他の病棟よりも他職種との関わりが強い病棟です。看護師が関わる職種は医師・介護福祉士・看護助手・セラピスト・薬剤師・MSW（医療ソーシャルワーカー）・栄養士・医療事務など多職種あります。
患者さんにとって看護師と関わる時間は1日の中で最も多いため、看護師が持つ情報は多くて貴重なものです。看護師のみで完結する業務よりも他職種と相談し行う業務の方が圧倒的に多いため、他職種との関わりはとても重要です。
看護記録を確認して情報収集している他職種は多いため、看護師が持つ情報は看護記録に残すようにしましょう。特に担当者には必要があれば院内メールや口頭などでタイムリーに情報を共有する必要があります。
リハ技術を習得し看護ケアに生かそう
患者さんは最大3時間のリハビリをし、残りの21時間は病棟で過ごします。その間患者さんと関わる看護師もリハビリの技術を習得しておくと良いでしょう。
移乗動作や歩行介助、食事介助方法など患者さん一人ひとりの介助方法は異なります。特にリスクが高い患者さんはセラピストにデモンストレーションを行ってもらい、介入方法とリスクを習得することで、日々の生活の中で質の高い介入をすることが出来ます。
セラピストと合同の勉強会を開いて知識や技術を習得する方法もあります。看護師がリハビリ知識や技術を習得することで、病棟全体の看護の質を底上げすることが出来ます。特に若く経験の浅いスタッフにとっては病棟に慣れることに一生懸命になってしまうため、知識を身に着けることで自信に繋がります。
家族へのケアと介護指導を徹底しよう
退院への不安を抱えている家族に対して、面会時に入院生活やリハビリについての近況を伝える事や、退院後に必要になる知識や技術についての指導を行います。
退院した患者さんの生活を支えるのは家族です。退院後の生活に不安を抱えるのは患者さん本人だけではなく、家族も同じように不安を抱えています。家族が思う退院後の生活のイメージと現実とのギャップを埋め、サポートをしていくことも看護師の役割です。
サポート体制の乏しい家族ほど、大きな不安を抱えています。高齢夫婦の二人暮らしや息子さん、娘さんのサポート体制などを確認することで必要な退院支援を考える材料になります。MSW（医療ソーシャルワーカー）が話を聞いている場合は情報を共有します。
可能であればリハビリを見学してもらい、必要であれば家族に実際に介助方法を指導する場を設けて指導を行います。その際パンフレットなどの資料を作成することで、家族の不安を軽減できることもあります。
看護計画を頻回に見直しリハ計画に反映しよう
看護計画の評価周期は違いますが、看護計画は定期的に評価し修正・立案をしていきます。基本的には担当看護師が評価することが多いですが、日々の受け持ちで気付いた時や、カンファレンスをした時、転倒や誤嚥などのトラブルが起きた時でも評価を行います。
患者さんの状態は日々変化しているため、タイムリーに看護計画を変更することで必然的に観察項目や介入項目も見直されるため常に最善の看護を提供出来ます。
良く評価された看護計画は、日々の看護記録を読み返さなくても患者さんのことがよくわかります。私が勤めていた病棟では定期的に看護計画の評価周期や計画の立案数などを集計していました。
とはいえ、患者さん一人ひとりの課題は違うため看護計画の数は重要ではありません。患者さんに合わせた計画が立案され、それが日々の看護として介入できるようにしておきましょう。
日々の看護に10か条を意識してみましょう（まとめ）
看護・介護の10か条について解説しました。項目全てを完璧に網羅することは難しく、病棟によって環境やスタッフの人数は違うため、施設ごとの環境に合った取り組みがあります。
項目一つひとつを掘り下げてみると、食事や排泄など様々な動作を組み合わせる行為であるため、患者さんにとっても様々な認知・運動機能のリハビリになり、スタッフにとっても患者さんのADLを把握するために観察ができる絶好の機会です。
回復期リハビリテーション病棟に配属されたばかりの時期は、他の病棟よりもカンファレンスが多いことや、考えることが多いため何を観察して、どのようなことを考えればいいのか悩む人もいます。
そのような時は今回紹介した10か条の視点を持って患者さんに関わってみることで、観察の仕方や、他職種との関わり方が見えてくるのではないのでしょうか。回リハ病棟では他職種の考えを理解し尊重しながら足並みを揃えていくことがとても重要です。
回復期リハビリテーション病棟では患者さんの退院後の生活を見据えながら、現在の看護問題を抽出し、看護計画を立案します。今回の記事が日々の看護の参考になれば幸いです。
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